Probiotica bij antibioticagebruik in verpleeghuizen

In verpleeghuizen komen veel infectieziekten voor. Om deze te bestrijden wordt veelal antibiotica ingezet. Dit brengt verschillende nadelen met zich mee, die een negatieve uitwerking hebben op de gezondheid. Probiotica kan helpen het risico op deze nadelen te verminderen.

Verandering darmmicrobiota bij ouderen

In Nederland wonen zo’n 65.000 ouderen in een verpleeghuis. 1 Vrijwel alle verpleeghuisbewoners zijn kwetsbaar. Op de somatische en psychiatrische afdelingen is zelfs 100% kwetsbaar.2 Met het ouder worden treden er diverse (fysieke) veranderingen op die invloed hebben op gezondheid en welzijn. Zo neemt de werking van het immuunsysteem af. Deze leeftijdsgebonden verandering wordt veroorzaakt door de veroudering van de cellen van het immuunsysteem, waardoor het lichaam niet meer in staat is tot een adequate immuunrespons. 3 Daarnaast verandert ook de microbiota. 4,5 Zo neemt de diversiteit en stabiliteit af.4,6 Enkele van de mogelijke oorzaken voor deze leeftijdgerelateerde verandering van de microbiota zijn wijziging van het eetpatroon en afname van de hoeveelheid lichaamsbeweging. 7,8 Vooral bij kwetsbare ouderen blijkt deze verandering op te treden.7,8 Deze verandering versterkt de afname van de immuunreactie, omdat de microbiota een belangrijke rol speelt bij het functioneren van zowel het aangeboren als het adaptieve immuunsysteem. 9 Samen zorgen deze veranderingen voor een verhoogde vatbaarheid voor infecties, met name bij kwetsbare ouderen in verpleeghuizen.1,7

Infectieziekten in verpleeghuizen

De meest voorkomende infectieziekten in verpleeghuizen zijn urineweginfecties (UWI), gevolgd door luchtweginfecties. 10 Infectieziekten worden over het algemeen behandeld met antibiotica. Het aantal bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen dat jaarlijks minimaal één antibioticakuur krijgt, ligt tussen de 47% en 79%, voornamelijk voor de bestrijding van UWI’s en luchtweginfecties.11

Een van de nadelen van antibioticagebruik is dat het leidt tot dysbiose, zowel op korte als op lange termijn.12,13 De langetermijneffecten kunnen aanhouden tot twee jaar na het beëindigen van de kuur en kunnen al na een antibioticakuur van enkele dagen optreden, afhankelijk van het soort antibioticum.13 Dit is bijvoorbeeld het geval bij amoxicilline. De mate van dysbiose neemt toe met het aantal antibioticakuren dat men krijgt.14

Antibiotica geassocieerde diarree

Antibiotica geassocieerde diarree (AAD) is een van de bekendste bijwerkingen van antibiotica en een gevolg van dysbiose en/of woekering van pathogenen.15–17 Bij gezonde volwassenen is het risico op AAD 5-25%.15,18 Naar schatting is dit bij verpleeghuisbewoners 43,5%. Dit risico neemt toe indien amoxicilline wordt voorgeschreven of wanneer bewoners incontinentiemateriaal gebruiken.19,20 Alles bij elkaar zorgt de opeenstapeling van kwetsbaarheid, de afnemende werking van het immuunsysteem, verandering van de microbiota en een verdere verstoring van de microbiota door antibiotica voor een toename van de gevoeligheid voor (infectie)ziekten, waarvoor vaak opnieuw antibiotica wordt voorgeschreven. Met een neerwaartse spiraal tot gevolg.2,15

De dysbiose door antibioticagebruik, en daarmee het risico op AAD, kan voorkomen worden door toediening van probiotica. Probiotica kunnen pathogenen remmen en verstoring van de microbiota voorkomen of herstellen.21

Probiotica kunnen effectief zijn bij verlagen van het risico op AAD

Verschillende systematic reviews met meta-analyse concluderen dat probiotica effectief kunnen zijn bij het verlagen van het risico op AAD. De meta-analyses laten een afname van het aantal gevallen van AAD zien van 39-57% in de probioticagroep ten opzichte van de placebogroep. In deze meta-analyses zijn uiteenlopende soorten probiotica samengevoegd. Bij een aantal meta-analyses zijn dan ook subanalyses uitgevoerd. Uit de subanalyses op type probioticum komt naar voren dat mono- en multistrain probiotica niet altijd effectief zijn. Multispecies probiotica laten echter wel een statistisch significant effect zien.22–26

Effect probiotica op AAD bij ouderen

Er zijn (nog) geen meta-analyses die specifiek kijken naar de effectiviteit van probiotica op AAD bij ouderen. Wel is dit onderzocht in een aantal RCT’s.27–32 Drie van de zes RCT’s constateren dat probiotica effectief zijn voor de preventie van AAD bij ouderen.27,28,31 De verschillen in uitkomst tussen deze zes RCT’s kunnen enerzijds het gevolg zijn van de gekozen interventie (welk probioticum wordt gebruikt en op welk moment wordt het ingezet) en anderzijds liggen aan de wijze waarop het onderzoek is uitgevoerd. De effectiviteit van een probioticum is afhankelijk van de geselecteerde stammen, aangezien eigenschappen van een bacterie stamspecifiek en niet soortspecifiek zijn.33,34 Indien niet de juiste stammen gekozen worden, kan dit de effectiviteit van een probioticum negatief beïnvloeden. 35,36 Ook het aantal verschillende soorten kan van invloed zijn op de effectiviteit: onderzoek heeft aangetoond dat een multispecies probioticum effectiever is dan een multistrain of monostrain product.37,38

Probiotica starten voor of tijdens antibioticakuur

Het beschermende effect van probiotica is het hoogst wanneer hiermee gestart wordt vóór of gelijktijdig met antibiotica, omdat dan de verstoring van de microbiota zo veel mogelijk voorkomen wordt.39 Bij twee RCT’s werd de behandeling met probiotica op hetzelfde moment gestart als de antibioticakuur.27,31 Beide vonden een statistisch significant effect. Van de vier RCT’s waarbij de probiotische behandeling startte nadat er begonnen was met antibiotica, vond er één een statistisch significant effect ten gunste van probiotica.28 Bij dit onderzoek werd binnen 48 uur na het starten van de antibioticakuur begonnen met de probiotische behandeling. Bij de andere onderzoeken werd na voltooiing van de antibioticakuur gestart of werd het moment van starten niet vermeld.

In de praktijk blijken probiotica lang niet altijd ingezet te worden bij verpleeghuisbewoners die antibiotica krijgen. Diëtisten in een verpleeghuis zijn niet altijd op de hoogte van antibioticagebruik door een bewoner, noch worden zij ingeschakeld als een bewoner antibiotica krijgt of diarree krijgt door antibiotica. Evenmin is elke diëtist bekend met de lange-termijngevolgen van antibioticagebruik voor de microbiota en daarmee de gezondheid. Indien een bewoner ontlastingsproblemen krijgt van antibiotica en een diëtist is of wordt bij deze bewoner betrokken, dan zet ongeveer de helft van de diëtisten probiotica in, soms nadat eerst andere middelen geprobeerd zijn.

De beslissing om probiotica in te zetten hangt af van verschillende factoren. Omdat probiotica niet vergoed worden door de zorgverzekering, speelt met name de prijs een belangrijke rol. Ook voelen niet alle diëtisten zich vrij om zonder overleg met de verantwoordelijke arts probiotica in te zetten. Andere diëtisten, daarentegen, vinden dat zij juist wel bevoegd zijn om zelf te beslissen of er probiotica ingezet moet worden. Hierbij speelt ook een rol dat niet alle diëtisten op de hoogte zijn van de wetenschappelijke onderbouwing van probiotica bij AAD. Andere belemmeringen voor het inzetten van probiotica bij AAD kunnen zijn: het feit dat dit een extra handeling met zich mee brengt voor de verzorging, gebrek aan kennis bij zowel bewoners en hun familie als verzorging, en vragen over de veiligheid. Niettemin staan de meeste diëtisten positief tegenover het gebruik van probiotica in het algemeen.

‍